Percepción del riesgo en el proceso de producción de vacunas aviares / Risk perception in the avian vaccine production process

La importancia que tienen para la avicultura cubana el virus de la enfermedad infecciosa de la bolsa (Gumboro) y el virus de la viruela aviar, así como la producción de vacunas que permitan controlar las enfermedades producidas por estos agentes biológicos, justifican la necesidad del establecimiento de una buena gestión de la bioseguridad, ya que el desconocimiento de los peligros y riesgos del personal que labora en estas vacunas puede provocar accidentes de consecuencias indeseables para el producto, escapes de estos microorganismos durante sus procesos productivos y la consecuente contaminación del medio ambiente. El objetivo de la presente investigación fue realizar un análisis de la percepción de riesgo existente en el personal responsable del proceso de producción de dos vacunas aviares. Para ello se utilizó el software RISKPERCEP en una instalación de producción de vacunas aviares; su aplicación mostró variables que demostraron subestimación del riesgo por el personal expuesto y variables con tendencia a la sobrestimación, asociadas fundamentalmente al incorrecto diseño de la instalación. Se concluye que existe la necesidad de una buena capacitación y que se impartan cursos de actualización de bioseguridad donde se tengan en cuenta todos los aspectos del diseño del laboratorio que puedan solucionarse(AU)

The importance of infectious bursal disease virus and fowl pox virus for Cuban poultry farming, as well as the production of vaccines to control the diseases caused by these biological agents, justifies the need for establishment of a good Biosafety management; since the ignorance of the dangers and risks on the part of the personnel that works in them can cause accidents with undesirable consequences for the product, escapes of these microorganisms during their production processes and the consequent contamination of the environment. The objective of the research was to carry out an analysis of the perception of risk in the personnel responsible for the production process of two avian vaccines. The RISKPERCEP software was used in an avian vaccine production facility; its application showed variables that demonstrated underestimation of the risk by the exposed personnel and variables with a tendency to overestimate; fundamentally associated with the incorrect design of the facility. Finally, it is proposed that biosafety update courses be given and that all aspects of the laboratory design that can be solved are taken into account(AU)

Percepción del riesgo biológico en el proceso productivo de la vacuna contra la peste porcina clásica / Biological risk perception in the production process of classical swine fever vaccine

La existencia de agentes biológicos como el virus de la peste porcina clásica para la producción de vacunas veterinarias, entre otros de igual importancia para nuestro país y la región en general, justifica una buena gestión de la seguridad biológica, ya que el desconocimiento del riesgo por parte del personal que labora en estas vacunas puede provocar contaminaciones de graves consecuencias medio ambientales, en el proceso de producción y a nivel personal si son causantes de accidentes fatales. El objetivo de la investigación fue realizar un análisis de la percepción de riesgo existente en el personal responsable del proceso de producción de la vacuna contra la peste porcina clásica. La aplicación del RISKPERCEP en el personal de la instalación de producción de la vacuna de la peste porcina clásica mostró como resultados el comportamiento de diferentes variables que hacen evidente la alta subestimación del riesgo existente en el personal evaluado y que existe la necesidad de profundizar en la formación en bioseguridad para todo el personal que labora en el proceso. Finalmente, se relacionan estos temas y su importancia para mejorar la calidad de la producción en estos procesos, así como incrementar el conocimiento acerca del riesgo biológico a todos los niveles(AU)

The existence of high-risk biological agents such as the classical swine fever virus for the production of veterinary vaccines, among others of equal importance for our country and the region in general, justifies good management of biological safety, since ignorance of the risk on part of the personnel who work in them, can cause contamination with serious consequences both at personal and environmental level, causing fatal accidents. The objective of the research was to carry out an analysis of the perception of existing risk in the personnel responsible for the production process of the vaccine against classical swine fever. The application of RISKPERCEP in the classical swine fever vaccine production facility showed as results the behavior of different variables that make evident the high underestimation of the existing risk in the evaluated personnel and that there is a need to deepen the training in biosafety to all staff working in the process. Finally, these issues and their importance to improve the quality of production in these processes are related, as well as to increase knowledge about biological risk at all levels(AU)

Support provided to nursing students in the face of patient safety incidents: a qualitative study / Soporte a los estudiantes de enfermería delante de incidentes de seguridad del paciente: investigación cualitativa / Suporte aos estudantes de enfermagem diante de incidentes de segurança do paciente: pesquisa qualitativa

ABSTRACT Objectives: to identify the support provided to nursing students after a patient safety incident. Methods: qualitative study developed with 23 students attending an undergraduate nursing program in southern Brazil. Data were collected between September and November 2021 and submitted to textual discursive analysis using the Iramuteq software. Results: the students reported that mainly classmates and professors of the practical courses provided support. The students showed no knowledge of organizational support or protocols available to students who become second victims of such incidents. Final Considerations: the primary support sources available to nursing students involved in patient safety incidents were identified. Note that support provided to nursing students is still incipient both in Brazil and internationally. Hence, further studies are needed to address potential victims and support resources to mitigate this phenomenon.

RESUMEN Objetivos: conocer el soporte ofrecido al estudiante de enfermería después de un incidente de seguridad del paciente. Métodos: investigación cualitativa, desarrollada en el curso de licenciatura de enfermería en el Sur de Brasil, con 23 estudiantes. Los datos fueron recolectados entre septiembre y noviembre de 2021 y sometidos al análisis textual discursivo, con la utilización del software Iramuteq. Resultados: los estudiantes relataron que recibieron apoyo principalmente de los compañeros y profesores de las materias del campo de práctica; también, ellos demostraron no conocer ningún tipo de soporte organizacional, protocolo o apoyo cuando son por segunda vez víctimas de esos incidentes. Consideraciones Finales: se identificaron las principales fuentes de apoyo, cuando el estudiante de enfermería se envuelve en incidentes de seguridad del paciente. Se destaca la insipiencia de los recursos de soporte ofrecidos al estudiante de enfermería, tanto en el ámbito nacional como internacional; así, es necesario realizar más investigaciones dirigidas a esas potenciales víctimas e proporcionar recursos de soporte para mitigar ese fenómeno.

RESUMO Objetivos: conhecer o suporte ofertado ao estudante de enfermagem após um incidente de segurança do paciente. Métodos: pesquisa qualitativa, desenvolvida com 23 estudantes de um curso de bacharelado de enfermagem do Sul do Brasil. Os dados foram coletados entre setembro e novembro de 2021 e submetidos à análise textual discursiva, com a utilização do software Iramuteq. Resultados: os estudantes relataram que receberam apoio principalmente dos colegas e professores das disciplinas do campo de prática, mas demonstraram desconhecer qualquer tipo de suporte organizacional, protocolo ou apoio quando se encontram na condição de segunda vítima desses incidentes. Considerações Finais: foram identificadas as principais fontes de apoio quando o estudante de enfermagem se envolve em incidentes de segurança do paciente. Destaca-se a incipiência dos recursos de suporte oferecidos a esse estudante, tanto nacional como internacionalmente, sendo prementes mais pesquisas direcionadas a essas potenciais vítimas, bem como recursos de suporte para mitigar esse fenômeno.

Primary health care actions in natural disasters / Acciones de la atención primaria de salud en desastres naturales / Ações da atenção primária à saúde em desastres naturais

ABSTRACT Objective: to identify in the national and international literature Primary Health Care actions in natural disasters. Method: an integrative literature review, which included 24 original surveys between 2006 and 2018 on natural disasters. Results: a qualitative analysis of the studies included primary care actions in the prevention and mitigation, preparation, response, and disaster recovery phases. Conclusion: Primary Health Care actions involve multidisciplinary teams, the community and families in the territory in which the teams operate, articulation in a network of intersectoral services, in managerial and educational dimensions to implement effective plans for disaster situations.

RESUMEN Objetivo: identificar en la literatura nacional e internacional las acciones de la atención primaria de salud en desastres naturales. Método: revisión integradora de la literatura, que incluyó 24 investigaciones originales entre 2006 y 2018 sobre desastres de origen natural. Resultados: el análisis cualitativo de los estudios contempló acciones de atención primaria en las fases de prevención y mitigación, preparación, respuesta, recuperación ante desastres. Conclusión: las acciones de atención primaria de salud involucran a los equipos multiprofesionales, la comunidad y las familias en el territorio donde operan los equipos, articulación en una red de servicios, intersectorial, en dimensiones gerenciales y educativas para la implementación de planes efectivos para situaciones de desastre.

RESUMO Objetivo: identificar na literatura nacional e internacional as ações de atenção primária à saúde em desastres naturais. Método: revisão integrativa de literatura, em que foram incluídas 24 pesquisas originais entre 2006 e 2018 sobre desastres de origem natural. Resultados: a análise qualitativa dos estudos contemplou ações de atenção primária nas fases de prevenção e mitigação, preparação, resposta, recuperação em desastres. Conclusão: ações de atenção primária à saúde envolvem equipes multiprofissionais, comunidade e famílias do território de atuação das equipes, articulação em rede de serviços, intersetoriais, em dimensões gerenciais e de educação para operacionalização de planos efetivos às situações de desastres.

Gestión de riesgos relativo al cambio de campaña productiva durante la etapa de desarrollo tecnológico en una instalación multiproducto / Risk-management related to the productive campaign change during technological development stage in a multi-product facility

Los nuevos paradigmas de la industria farmacéutica en el siglo XXI incorporan el uso de las técnicas de gestión de la calidad, necesarias en el cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación en el sector biotecnológico. En este caso de estudio, se aplicó la gestión de riesgo en el cambio de campaña entre los ingredientes farmacéuticos activos de futuros candidatos inmunoterapeúticos contra el cáncer, en la etapa de desarrollo tecnológico en una instalación multiproducto certificada. Las causas potenciales de mayor influencia en las fallas son: la calificación del personal de la Dirección de Desarrollo Tecnológico en los procedimientos patrones de operación de la planta, la mezcla entre los componentes y materiales no dedicados utilizados en el proceso de purificación cromatográfica, la documentación en elaboración o aprobación y el establecimiento de las técnicas analíticas en función de la etapa del proyecto. Como resultado se proponen acciones que minimizan los riesgos de la contaminación cruzada y hacen viable un adecuado cambio de campaña entre la fabricación de los inmunoterapéuticos, durante el desarrollo tecnológico en una instalación multiproducto de la industria biotecnológica(AU)

The new paradigms of the pharmaceutical industry in the 21st century introduce the use of modern quality management techniques to comply with good manufacturing practices in the biotechnological area. In this paper, it was applied the risk management for the campaign change among the process for obtaining the active pharmaceutical ingredients to future immunotherapeutic candidates at the technological development stage in a certified multi-product facility. Particularly, the training for the development personnel in the standard operating procedures of the facility, the mixture between the components and non-dedicated materials used in the chromatographic purification process, the documentation in the preparation or approval, and the establishment of analytical techniques depending on the stage of the project are the potential causes of greater influence. As a result, actions are proposed to minimize risks and carry out an adequate campaign change feasible between the manufacture of immunotherapeutics during the technological development stage in a biotechnological multi-product facility(AU)

Risk management in the scope of nursing professionals in the hospital setting / La gestión de riesgo en el ámbito de la salud de profesionales de enfermería en el contexto hospitalario / O gerenciamento de risco no âmbito da saúde de profissionais de enfermagem no contexto hospitalar

ABSTRACT Objective: To evaluate occupational hazards affecting nursing professionals' health in the environment of the hospital. Method: Descriptive-exploratory research with a qualitative approach. Results: The main hazards affecting nursing professionals were work overload due to the large number of patients or the small number of professionals, inadequate infrastructure, and insufficient organizational management. It became evident the work interferences in the nursing professional's life are enormous. Despite the existence of health occupational risk management, there is still a shortage of bigger endeavors to be employed in the hospital routine. As a main result of the study, a Standard Operational Protocol (SOP) for biological risk was created to be applied in a hospital setting. Conclusion: Based on the identification of occupational hazards, it was suggested the Standard Operational Protocol which should be standardized to manage biological occupational hazards, to ensure the adequate flow of procedures after the exposure, as well as the occupational safety of nursing professionals.

RESUMEN Objetivo: Evaluar los factores ocupacionales que afectan la salud de los profesionales de enfermería en el ámbito hospitalario. Método: Investigación descriptiva exploratoria con abordaje cualitativa. Resultados: Los principales factores que afectaron los profesionales de enfermería han sido la sobrecarga de trabajo por el número grande de pacientes o número diminuto de los profesionales, infraestructura inadecuada y organización administrativa insuficiente. Se ha evidenciado que las interferencias del trabajo en la vida del profesional de enfermería son enormes, visto que, a pesar de existir una gestión de riesgos ocupacionales, aún hay carencia de mayores esfuerzos para aplicarlo en la rutina del hospital. Como resultado principal del estudio, se ha creado un Protocolo Operacional Estándar (POP) de riesgo biológico para ser aplicado en el hospital escenario. Conclusión: Se sugiere, a partir de la identificación de esos factores ocupacionales, la uniformización del POP para gestión de riesgos ocupacionales biológicos, con el objetivo de garantizar flujo adecuado pos exposición, así como la seguridad ocupacional de los profesionales de enfermería.

RESUMO Objetivo: Avaliar os fatores ocupacionais que afetam a saúde dos profissionais de enfermagem no âmbito hospitalar. Método: Pesquisa descritivo-exploratória com abordagem qualitativa. Resultados: Os principais fatores que afetaram os profissionais de enfermagem foram a sobrecarga de trabalho pelo número grande de pacientes ou número diminuto dos profissionais, infraestrutura inadequada e organização gerencial insuficiente. Evidenciou-se que as interferências do trabalho na vida do profissional de enfermagem são enormes, visto que, apesar de existir um gerenciamento de riscos ocupacionais, ainda há carência de maiores esforços para aplicá-lo na rotina do hospital. Como resultado principal do estudo, criou-se um Protocolo Operacional Padrão (POP) de risco biológico para ser aplicado no hospital-cenário. Conclusão: Sugere-se, a partir da identificação desses fatores ocupacionais, a uniformização do POP para gerenciamento de riscos ocupacionais biológicos, com o intuito de garantir fluxo adequado após exposição, assim como a segurança ocupacional dos profissionais de enfermagem.

La seguridad del paciente en atención primaria en salud ¿Una actividad que podría quedar en el olvido? / The Patient Safety in the Primary Health Care. An Activity that Could be Overlooked? / A segurança do paciente em atenção primária à saúde. Uma atividade que poderia ficar no esquecimento?

Resumen La identificación de los riesgos en seguridad del paciente durante la atención primaria en salud habitualmente se realiza de la misma manera que se hace en la gestión clínica hospitalaria, sin tener en cuenta que los riesgos son diferentes. Del mismo modo, en Colombia no existe una política pública ni una directriz normativa sectorial que obligue a los actores del sistema a utilizar instrumento estandarizados, sistematizados para registrar, reportar y analizar los eventos adversos en atención primaria en salud. El gran reto del Sistema General de Seguridad Social en Salud está en prever la política y las herramientas adecuadas para asumir las grandes transformaciones que implica la implementación de la Política de Atención Integral en Salud, con una mirada hacia la atención primaria en salud, con un enfoque hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, entornos que favorezcan la seguridad del paciente durante la prestación de los servicios en salud.

Abstract Identification of the safety risks to the patient during the primary health care is usually carried out in the same way as the hospital clinical management, without taking into account that different risks are involved in either case. In the same vein, in Colombia there is not any public policy or regulatory guidelines specific to this sector, intended to demand the involved actors the use of standardized systematic instruments to record, report and analyze the adverse events in the primary health care. The big challenge to the Social Security General System for Health is to provide both a policy and the appropriate tools to undertake great transformations. It implies the implementation of a Comprehensive Health Care Policy, paying special attention to the primary health care, focusing on both the health promotion and disease prevention, and ensuring an environment to favor the patient safety during the health care services.

Resumo A identificação de riscos em segurança do paciente durante a atenção primária à saúde habitualmente é realizada da mesma maneira em que se faz na gestão clínica hospitalar, sem levar em conta que os riscos são diferentes. De igual modo, na Colômbia nem existe uma política pública, nem uma diretriz normativa setorial que obrigue os atores do sistema a utilizar instrumentos padronizados, sistematizados para registrar, reportar e analisar os eventos adversos em atenção primaria à saúde. O grande desafio do Sistema Geral de Previdência Social em Saúde é prever a política e as ferramentas adequadas para assumir as grandes transformações que implica a implementação da Política de Atendimento Integral em Saúde, com olhar para a atenção primária à saúde, com abordagem para a promoção da saúde e a prevenção da docência e ambientes que favoreçam a segurança do paciente durante a prestação dos serviços em saúde.

Diseño de instrumentos de medición del nivel de madurez del sistema de gestión de calidad en Empresas de Alta Tecnología del sector biofarmacéutico / System design for measuring the maturity level of quality management system at high technology enterprises of biopharmaceutical sector

Las empresas del sector biofarmacéutico, históricamente han estado estrictamente regidas por requisitos regulatorios de Buenas Prácticas de Fabricación y más recientemente han ido incorporando los principios de las Normas ISO para estructurar los sistemas de gestión de la calidad. En el contexto cubano, no en todos los casos los sistemas de gestión de calidad logran un enfoque hacia el éxito sostenido ni la sinergia con el cumplimiento de los estándares o características distintivas de las Empresas de Alta Tecnología (EAT) del sector biofarmacéutico. Si bien la Norma Internacional ISO 9004:2009 constituye un punto de partida importante, que proporciona ayuda para conseguir el éxito sostenido y sugiere herramientas para la evaluación del nivel de madurez de los sistemas de gestión en el camino hacia la excelencia operacional; aún no ha sido asumido de forma consciente por las EAT, debido en lo fundamental a que dista de las particularidades del sector. Es así que en este trabajo se presenta por primera vez un nuevo diseño de instrumento (Encuesta para Evaluación del Nivel de Madurez del Sistema de Gestión de Calidad Total de una EAT) para evaluar el nivel de madurez del sistema de gestión de calidad en estas empresas, complementado con otro instrumento (Encuesta para Evaluación del Nivel de Madurez del Sistema de Calidad Farmacéutico) específico para el sistema de calidad farmacéutico. Ambos incluyen elementos referidos a los principios de gestión de riesgos y resiliencia y al mismo tiempo consideran la pertinencia de disponer de una herramienta que se acerque en justa medida a las particularidades de estas organizaciones(AU)

Biopharmaceutical production has been historically done under Good Manufacturing Practice requirements and more recently, the principles of International Organization for Standardization are being included to structure its quality management systems. In the Cuban context, High Technology Enterprises of biopharmaceutical sector do not achieve in all cases sustained success or synergy with standards for quality management systems or distinctive characteristics by this type of companies. While ISO 9004: 2009 is an important starting point, which provides support for sustained success and tools for assessing the maturity level of management systems on the way to operational excellence; it has not yet been consciously assumed by the High Technology Companies, due to that it is a bit far from the particularities of the sector. This paper aims at showing a new instrument with a specific design to evaluate the maturity level of the quality management system in High Technology Companies, which is complemented with another particular instrument for pharmaceutical quality system evaluation. Both instruments include elements related to the principles of risk management and resilience and consider the relevance of having a tool more closely approximates to the particularities of biopharmaceuticals organizations(AU)

Utilidad de análisis modal de fallos y efectos para mejorar la seguridad en el movilización del paciente crítico intubado / Usefulness of failure mode and effects analysis for improving mobilization safety in critically ill patients

Abstract Introduction: Patient safety has become a core value in health organizations, requiring the use of significant resources in order to avoid accidents during hospital stay. Health care can create risks, and patient safety is the most important objective in care quality. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) is a preventive tool that helps anticipate potential errors and adverse events, setting up barriers to prevent them from happening, or mitigating their effects or, in the event they do happen, mitigating their impact on the most vulnerable link in health care, namely, the patient. Objectives: To analyze, using the FMEA tool, mobilization of intubated critical ill patients in the Intensive Care Unit. Method: A brainstorming session was held within the service to identify the most frequent potential errors in the process. Subsequently, the FMEA method with its different phases was applied, prioritizing risk according to the RPN (Risk Priority Number) index and selecting improvement actions for those with an RPN greater than 300. Results: The result was the identification of 101 failure modes, of which 46 exceeded the RPN of 300. As a result of this work, 63 improvement actions have been proposed for those failure modes with NPR scores above 300. Conclusion: The conclusion of the study is that FMEA was a useful tool for anticipating potential failures in the process and proposing improvement actions for those that exceeded an RPN of 300.

Resumen Introducción: La seguridad del paciente ha adquirido un valor estratégico en las organizaciones sanitarias, empleando numerosos recursos para evitar accidentes durante la estancia hospitalaria. La asistencia sanitaria puede generar un riesgo y la seguridad del paciente es el objetivo más importante de la calidad asistencial. AMFE es una herramienta preventiva, lo que supone una anticipación a los posibles errores y eventos adversos, poniendo barreras para que no sucedan o si lo hacen mitigar sus efectos sobre la parte más vulnerable de la atención sanitaria, el paciente. Objetivos: Analizar, a través de la herramienta AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos), la movilización del paciente crítico intubado en la Unidad de Cuidados Intensivos. Método: Para ello se realizó una tormenta de ideas dentro del servicio para decidir los posibles errores más frecuentes en el proceso. Posteriormente, se aplicó el método AMFE, con sus fases, priorizando el riesgo conforme al índice NPR (Numero de Priorización de Riesgo), seleccionando acciones de mejora en los que tienen un NPR mayor de 300. Resultados: Como resultado hemos obtenido 101 modos de fallo de los cuales 46 superaban el NPR de 300. Tras nuestro resultado, se han propuesto 63 acciones de mejora en aquellos modos de fallo con puntuaciones NPR superiores a 300. Conclusiones: La conclusión del estudio es que AMFE permite anticiparnos a los posibles fallos del proceso para proponer acciones de mejora en aquellos que superan un NPR de 300.

Diseño de instrumentos de medición del nivel de madurez del sistema de gestión de calidad en Empresas de Alta Tecnología del sector biofarmacéutico / System design for measuring the maturity level of quality management system at high technology enterprises of biopharmaceutical sector

Las empresas del sector biofarmacéutico, históricamente han estado estrictamente regidas por requisitos regulatorios de Buenas Prácticas de Fabricación y más recientemente han ido incorporando los principios de las Normas ISO para estructurar los sistemas de gestión de la calidad. En el contexto cubano, no en todos los casos los sistemas de gestión de calidad logran un enfoque hacia el éxito sostenido ni la sinergia con el cumplimiento de los estándares o características distintivas de las Empresas de Alta Tecnología (EAT) del sector biofarmacéutico. Si bien la Norma Internacional ISO 9004:2009 constituye un punto de partida importante, que proporciona ayuda para conseguir el éxito sostenido y sugiere herramientas para la evaluación del nivel de madurez de los sistemas de gestión en el camino hacia la excelencia operacional; aún no ha sido asumido de forma consciente por las EAT, debido en lo fundamental a que dista de las particularidades del sector. Es así que en este trabajo se presenta por primera vez un nuevo diseño de instrumento (Encuesta para Evaluación del Nivel de Madurez del Sistema de Gestión de Calidad Total de una EAT) para evaluar el nivel de madurez del sistema de gestión de calidad en estas empresas, complementado con otro instrumento (Encuesta para Evaluación del Nivel de Madurez del Sistema de Calidad Farmacéutico) específico para el sistema de calidad farmacéutico. Ambos incluyen elementos referidos a los principios de gestión de riesgos y resiliencia y al mismo tiempo consideran la pertinencia de disponer de una herramienta que se acerque en justa medida a las particularidades de estas organizaciones(AU)

Biopharmaceutical production has been historically done under Good Manufacturing Practice requirements and more recently, the principles of International Organization for Standardization are being included to structure its quality management systems. In the Cuban context, High Technology Enterprises of biopharmaceutical sector do not achieve in all cases sustained success or synergy with standards for quality management systems or distinctive characteristics by this type of companies. While ISO 9004: 2009 is an important starting point, which provides support for sustained success and tools for assessing the maturity level of management systems on the way to operational excellence; it has not yet been consciously assumed by the High Technology Companies, due to that it is a bit far from the particularities of the sector. This paper aims at showing a new instrument with a specific design to evaluate the maturity level of the quality management system in High Technology Companies, which is complemented with another particular instrument for pharmaceutical quality system evaluation. Both instruments include elements related to the principles of risk management and resilience and consider the relevance of having a tool more closely approximates to the particularities of biopharmaceuticals organizations(AU)

Identificação do paciente em neonatologia para assistência segura / The importance of newborn identification to the delivery of safe patient care / Identificación del paciente en neonatología para asistencia segura

Estudo transversal, observacional, documental, abordagem quantitativa, realizado numa Unidade Neonatal de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro, no período de maio e agosto de 2016. Analisou a identificação de pacientes neonatos por meio de pulseira. Foram realizadas 200 observações; constatou-se que em 155 (77,5%), os neonatos apresentavam pulseiras de identificação. Quanto à localização, 91 (58,7%) delas estavam em tornozelos ou punhos; quanto à legibilidade dos descritores, 76 (83,5%) apresentavam-se em conformidade. Em 46 (89,3%) observações não houve checagem da pulseira antes da entrega do neonato ao familiar, assim como não houve a checagem antes da realização de procedimentos em 45 (88,3%) casos. Não houve registros em prontuários quanto à presença da pulseira em 174 (87%) casos, e localização em 179 (89,5%). Concluiu-se que a unidade investigada apresenta falhas relacionadas ao processo de identificação de seus pacientes, indicando que a implementação de estratégias para assistência segura é necessária e urgente (AU).

A cross-sectional, observational and documentary study with a quantitative approach, performed at a Neonatal Unit of a University Hospital of Rio de Janeiro, from May to August 2016. Identification of neonatal patients through the use of bands was assessed. For this purpose, 200 observations were made. It was found that 155 (77.5%) newborn infants had identification bands. As for the place, 91 (58.7%) of the bands were around the ankles or wrists of the infants. Regarding the legibility of the information on the ID bands, this requirement was met in the ID bands of 76 (83.5%) newborn infants. In 46 (89.3%) observations, the ID band was not checked before the newborn was handed to a parent, nor was it checked prior to procedures in 45 (88.3%) of the cases. The patients' medical records included no information regarding identification bands in 174 (87%) cases, and its place in 179 (89.5%) of the cases. It was concluded that the referred neonatal unit failed to provide appropriate identification of the patients, and the implementation of strategies for improving safe care is urgently needed (AU).

Estudio transversal, observacional, documental, de abordaje cuantitativo, realizado en una Unidad Neonatal de un Hospital Universitario de Rio de Janeiro, en el periodo de mayo y agosto de 2016. Se analizó la identificación de pacientes neonatos por medio de pulsera. Se realizaron 200 observaciones, donde se constató que en 155 (77,5%) de los casos, los neonatos presentaban pulseras de identificación. Acerca de la localización, 91 (58,7%) de ellas estaban en tobillos o muñecas; en cuanto a la legibilidad de los descriptores, 76 (83,5%) se presentaban de acuerdo con el deseable. No hubo chequeo de la pulsera en 46 (89,3%) observaciones antes de entregar el neonato al familiar. Tampoco hubo chequeo antes de la realización de procedimientos en 45 (88,3%) casos. No hubo registros en prontuarios acerca de la presencia de la pulsera en 174 (87%) casos, y localización en 179 (89,5%). Se concluye que la unidad investigada apunta fallas referentes al proceso de identificación de sus pacientes, indicando que la implementación de estrategias para asistencia segura es necesaria y urgente (AU).

Notificações da gerência de risco e sua contribuição para a segurança do paciente / Risk management reporting and its contribution to patient safety / Notificaciones de la gestión de riesgo y su contribución para la seguridad del paciente

Objetivou-se identificar as notificações de produtos a tecnovigilância e farmacovigilância a Gerência de risco entre os anos de 2002 a 2004 e de 2007 a 2013. Trata-se de estudo retrospectivo de análise documental com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados no período de abril a agosto de 2014, analisados e apresentados em frequência absoluta e relativa. Identificaram-se 529 notificações. A maior frequência de notificação ocorreu nas unidades de internação n= 218 (42%). O tipo de notificação Tecnovigilância liderou com n=494 (93,4%), o subgrupo venopunção teve prevalência de n=218 41,2%. O defeito do produto apresentou n=324 61,2% das ocorrências notificadas. A associação entre o setor e os materiais notificados destaca-se o grupo de venopunção no setor das Emergências n=68 (70,1%). Estes dados são relevantes para gerar um indicador de qualidade e garantir melhores produtos de saúde que promovam segurança para os pacientes e profissionais de saúde (AU).

The present study aimed to identify risk management reporting of products related to technovigilance and pharmacovigilance between 2002 and 2004 and 2007 and 2013. Retrospective, documentary study with quantitative approach. Data were collected from April to August 2014, analyzed and presented using absolute and relative frequency calculations. A total number of 529 notifications were reported. Most notifications occurred in in-patient units: n= 218 (42%). The Technovigilance notification type led with n=494 (93.4%), the subgroup venipuncture had a prevalence of n=218, 41.2%. Defective product corresponded to n=324, 61.2% of the reported events. Regarding the association between sector and notified materials, the venipuncture group, in the Emergency department stands out with n=68 (70.1%). This data contributes to the generation of a quality indicator and to ensure better health products that promote safety to patients and health professional (AU).

Estudio cuyo propósito fue identificar las notificaciones de productos de tecnovigilancia e farmacovigilancia a la Gestión de riesgo entre los años de 2002 a 2004 y de 2007 a 2013. Es un estudio retrospectivo de análisis documental con abordaje cuantitativo. Los datos fueron obtenidos en el periodo de abril a agosto de 2014, analizados y presentados en frecuencia absoluta y relativa. Fueron identificados 529 apuntes. Las unidades de internación tuvieron la mayor frecuencia de notificación: n= 218 (42%). El tipo de apunte tecnovigilancia fue superior, con n=494 (93,4%), el subgrupo venopunción tuvo prevalencia de n=218 41,2%. El defecto del producto presentó n=324, 61,2% de las ocurrencias notificadas. La asociación entre el sector y los materiales notificados se destaca en el grupo de venopunción en el sector de las Emergencias n=68 (70,1%). Estos datos son relevantes y pueden generar un indicador de cualidad, además de garantizar mejores productos de salud y promover seguridad a los pacientes y profesionales de salud (AU).

Uma galeria para travestis, gays e seus maridos: Forças discursivas na geração de um acontecimento prisional / A ward for travestis, gays, and their husbands: Discursive forces in a prison event / Un pabellón para travestis, gays y sus maridos: fuerzas discursivas en la generación de un acontecimiento carcelario

Resumo O Presídio Central de Porto Alegre criou em 2012 uma galeria destinada a abrigar a população encarcerada de travestis, gays e seus maridos. Considerando que a instituição prisional é historicamente marcada por forte viés heteronormativo e disciplinador, o objetivo deste artigo é analisar algumas das forças discursivas que se articularam de modo original e produtivo para a emergência da galeria. São explorados, preponderantemente, dois elementos: o acoplamento travesti-vítima e a dinâmica de gestão do risco. O primeiro diz respeito ao processo discursivo de produção da identidade travesti vinculada invariavelmente à posição de vítima e como tal relação influencia no processo de (re)humanização desse sujeito quando na vida encarcerada. O segundo descreve como o funcionamento prisional e os princípios disciplinares que regem o cárcere produziram estratégias institucionais para a instalação da galeria.

Abstract In 2012, the Porto Alegre Central Prison created a ward designed to house the inmate population of travestis, gays, and their husbands. Considering that the prison is an institution historically marked by a strong disciplinarian, and heteronormative bias, the purpose of this article is to analyze certain discursive forces that were articulated in an original and productive way for the emergence of the ward. We describe two prominent elements: the conflation of meaning between transvestite and victim, and the dynamics of risk management. The first concerns the discursive process of transvestite identity production, as invariably linked to a victim position, and that relation influences this subject's process of (re)humanization, as an incarcerated life. The second describes how the prison operation and its disciplinary principles produced institutional strategies for the installation of the ward.

Resumen El Presidio Central de Porto Alegre creó, en 2012, un pabellón destinado a albergar la población carcelaria de travestis, gays y sus maridos. Considerando que la institución carcelaria está históricamente marcada por un fuerte bies heteronormativo y disciplinador, el objetivo de este artículo es analizar algunas de las fuerzas discursivas que se articularon de modo original y productivo para la emergencia de este pabellón. Se exploran, principalmente, dos elementos: el acoplamiento travesti-víctima y la dinámica de gestión del riesgo. El primero refiere al proceso discursivo de producción de la identidad travesti, vinculada invariablemente a la posición de víctima, y cómo tal relación influencia el proceso de (re)humanización de ese sujeto en ocasión de su vida carcelaria. El segundo describe cómo el funcionamiento penitenciario y los principios disciplinarios que rigen la cárcel han producido estrategias institucionales para la instauración del pabellón.

[Incidence of adverse events in a private hospital in Chile]. / Estudio de incidencia de eventos adversos en una clínica privada en Chile.

OBJECTIVES: To determine the incidence and type of adverse events (AE) in hospitalized patients in Vespucio Clinic, to describe their immediate causes, define avoidable AE and determine the services with highest AE rate. MATERIAL AND METHOD: Retrospective cohort study, in patients discharged between 16 and 31 January 2012. For the identification of AE, medical history was reviewed, and the AE screening guide adapted from the Harvard study was applied. The Spanish version of Modular Review Form MRF2 used in the ENEAS 2005 Study was applied to the patients with positive screening. RESULTS: From the 500 patients studied, 31 had some AE related to health care (6.2%), with an incidence of 3.46 for every 100 patient bed days (minor events 2.72, moderate 0.65, and severe 0.09). The associated processes were: Care 32.4%, medication 13.5%, infections associated with health care 10.8%, and diagnostics 8.1%. More than two-thirds (67.6%) were considered avoidable. Of the adverse events, 40.5% required additional procedures, and 35.1% additional treatment. Hospital stay was extended by an average of 5.5 days in 5.4%, and 8.11% led to re-admission. Most of them (91.9% did not cause any incapacity. The departments with the highest AE rates per 100 bed patients days were: Critical Care Unit (21.4), obstetrics and gynecology (7), and medical/surgical wards (6) CONCLUSIONS: This is the first study conducted in a private hospital in our country that allowed us to identify the incidence, overall rate, and the rate by departments of adverse events, their severity, preventability and causal factors.

Gestión de la calidad y control interno en el proceso docente del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso / Quality management and internal control in the formation process of the National Center for Minimal Access Surgery

Introducción: la complejidad de los procesos que se realizan en las instituciones de salud y la alta responsabilidad social de este sector hacen necesaria la aplicación de sistemas de gestión que garanticen un alto nivel de calidad de los servicios que se prestan y la eficiencia de todos los procesos de la organización. Objetivo: mostrar la vinculación entre la gestión de la calidad y el control interno como garantía del proceso docente. Material y Métodos: se diseñó por parte de la Vicedirección Docente del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un sistema de gestión para el éxito del proceso docente, donde se emplearon las técnicas de investigación siguientes: observación y análisis del contenido de documentos. Resultados: la determinación de los subprocesos incluidos en el Proceso Docente, su secuencia e interacción, garantizó una adecuada gestión de los mismos con vistas a obtener los resultados deseados. El despliegue del objetivo estratégico permitió la identificación de los riesgos que atentan contra su cumplimiento y el establecimiento de las acciones necesarias para reducir estos riesgos a niveles aceptables. Se establecieron los indicadores para evaluar el cumplimiento de los objetivos fijados y finalmente la eficacia del proceso. Conclusiones: la planificación integrada de los indicadores de la calidad y las acciones para el control de los riesgos, así como el establecimiento de un único sistema de documentación, posibilitó la vinculación entre la gestión de la calidad y el control interno como garantía del proceso docente(AU)

Introduction: the complexity of processes which taken place in health institutions and the high social responsibility in this sector, require the implementation of management systems. It will warrant a high quality level of provided services and effectiveness of the organization. Objective: to show the link between quality management and internal control as assurance of the academic process success. Material and Method: for the design of the management system for the success of the academic process academic process, there were used the following research techniques: observation and content analysis of documents. Results: the determination of the threads affecting the academic process, their sequence and interaction allowed proper management of them in order to get the target results. The strategic objective deployment permitted the identification of risks that threaten compliance and the establishment of the necessary actions to reduce these risks to acceptable levels. Indicators are established to assess compliance with the objectives and finally, the effectiveness of the process. Conclusions: the integrated planning of quality indicators and risk control actions and although the implantation of unified documentation system, made it possible the link between quality management and internal control as a tool for the assurance of the academic process success(AU)

Gestión de la calidad y control interno en el proceso docente del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso / Quality management and internal control in the formation process of the National Center for Minimal Access Surgery

Introducción: la complejidad de los procesos que se realizan en las instituciones de salud y la alta responsabilidad social de este sector hacen necesaria la aplicación de sistemas de gestión que garanticen un alto nivel de calidad de los servicios que se prestan y la eficiencia de todos los procesos de la organización. Objetivo: mostrar la vinculación entre la gestión de la calidad y el control interno como garantía del proceso docente. Material y Métodos: se diseñó por parte de la Vicedirección Docente del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso un sistema de gestión para el éxito del proceso docente, donde se emplearon las técnicas de investigación siguientes: observación y análisis del contenido de documentos. Resultados: la determinación de los subprocesos incluidos en el Proceso Docente, su secuencia e interacción, garantizó una adecuada gestión de los mismos con vistas a obtener los resultados deseados. El despliegue del objetivo estratégico permitió la identificación de los riesgos que atentan contra su cumplimiento y el establecimiento de las acciones necesarias para reducir estos riesgos a niveles aceptables. Se establecieron los indicadores para evaluar el cumplimiento de los objetivos fijados y finalmente la eficacia del proceso. Conclusiones: la planificación integrada de los indicadores de la calidad y las acciones para el control de los riesgos, así como el establecimiento de un único sistema de documentación, posibilitó la vinculación entre la gestión de la calidad y el control interno como garantía del proceso docente.

Introduction: the complexity of processes which taken place in health institutions and the high social responsibility in this sector, require the implementation of management systems. It will warrant a high quality level of provided services and effectiveness of the organization. Objective: to show the link between quality management and internal control as assurance of the academic process success. Material and Method: for the design of the management system for the success of the academic process academic process, there were used the following research techniques: observation and content analysis of documents. Results: the determination of the threads affecting the academic process, their sequence and interaction allowed proper management of them in order to get the target results. The strategic objective deployment permitted the identification of risks that threaten compliance and the establishment of the necessary actions to reduce these risks to acceptable levels. Indicators are established to assess compliance with the objectives and finally, the effectiveness of the process. Conclusions: the integrated planning of quality indicators and risk control actions and although the implantation of unified documentation system, made it possible the link between quality management and internal control as a tool for the assurance of the academic process success.

La gestión integral del riesgo en territorios urbanos / Integrated risk management in urban areas

Al igual que en el resto del planeta, Colombia está sufriendo un importante flujo migratorio desde el medio rural a las ciudades, aspecto que se ha intensificado por el conflicto armado. Este incremento de la superficie urbana está generando importantes transformaciones en sus territorios adyacentes, que mantiene ecosistemas y comunidades biológicas de gran valor ecológico. Aunado a esto, la población se enfrenta a situaciones de riesgo por fenómenos de remoción en masa, inundación, entre otros, ya que están ubicadas en zonas de ladera o cercanas a fuentes de agua. Aunque se están realizando importantes esfuerzos por reducir la demanda de recursos y sus residuos, sigue incrementándose la degradación de los ecosistemas colindantes con la consiguiente pérdida de biodiversidad y la alta probabilidad de materialización de situaciones de riesgo para la población. Este artículo busca describir los parámetros de una línea de investigación que conceptúe a la ciudad como un socio-ecosistema, como una alternativa que permite hacer gestión del riesgo.

As in the rest of the planet, Colombia is undergoing an important migratory flow from rural areas to the cities, an aspect that has been intensified by the armed conflict. This growth in the urban area is generating significant transformations in their adjacent territories, which maintain ecosystems and biological communities of great ecological value. Also, the population is facing situations of risk by phenomena like mass removal and floods, among others, as they are located in hilly areas or close to water sources. Although major efforts are being made to reduce the demand for resources and their residues, the degradation of bordering ecosystems continues to increase with the consequent loss of biodiversity and the high probability of materialization of risk situations for the population. This article seeks to describe the parameters of a line of research that defines the city as a socio-ecosystem, as an alternative that allows you to make risk management.

Gestión de riesgos asociados a cirugía de catarata mediante plan de cuidado estandarizado / Risk management associated to cataract surgery by means of standardized care plan

La cirugía de catarata es uno de los procedimientos quirúrgicos más practicados en todo el mundo. Los altos volúmenes de operaciones diarias, la complejidad de los cuidados y las presiones del trabajo global hacen inevitable en ocasiones la aparición de efectos adversos en este proceder. Estudios previos han demostrado que algunos de estos efectos adversos están relacionados con los cuidados enfermeros. Por esta razón se realizó una investigación cualitativa en el Hospital Lucía Iñiguez Landín durante el primer trimestre de 2010, con el objetivo de diseñar un plan de cuidados estandarizado para gestionar los riesgos asociados a cirugía de catarata. A partir de la revisión documental sobre el proceso de atención de enfermería en este proceder quirúrgico y las taxonomías enfermeras vigentes en la actualidad se realizaron talleres de actualización. Los foros de discusión, grupos focales y talleres fueron los métodos utilizados para alcanzar este propósito. Se propone un plan de cuidado estandarizado para gestionar riesgos asociados a la cirugía de catarata tomando en cuenta las taxonomías de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería, la Clasificación de Resultados de Enfermería y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería, los riesgos del cuidado en cada momento específico del perioperatorio y la posición del enfermero que realiza estos cuidados(AU)

Cataract surgery is one of the commonest surgical procedures all over the world. High volume day-care surgery, the complexity of care, and overarching performance pressures may result in unsatisfactory outcomes for that surgical procedure. Previous studies has shown that many adverse events from cataract extraction are related to nurses care. A qualitative research was carried out al Lucía Iñiguez Hospital in the first quarter of 2010 to design a standard care plan for management of risk associated to cataract surgery througt document review of nurse care process in this surgical procedure and up to date nursing taxonomies. Discussion forums, workshops and focal groups were the methods used to achieve that goal. A standard nursing care plan for management of risks associated to cataract surgery is proposed taking into account taxonomies from North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Clasification and Nursing Intervention Clasification, the risks of every perioperative period and the position of the nurse responsible for specifical cares(AU)